Полное наименование юридического лица ________________________

__________________________________________________________________

Организационно - правовая форма ______________________________

__________________________________________________________________

Номер свидетельства о регистрации, когда и кем выдано ________

__________________________________________________________________

Полный юридический адрес, статистические коды и реквизиты ____

__________________________________________________________________

Почтовые адреса торговых баз и складских помещений ___________

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, телефон/факс руководителя ____________

__________________________________________________________________

Свидетельство выдано " " ________________ 199 _ г.

Действительно до " " ________________ 199 _ г.

Председатель аккредитационной комиссии _______________________

Секретарь аккредитационной комиссии __________________________