ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

Карта N ______ к акту освидетельствования ____ N __________________

от "_______"________ 200 ___ г.

Учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы

(название) __________________ (N ________ )

1. Ф.И.О. ____________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Пол _________________ 3. Дата, год рождения _______________

4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):

почтовый индекс _____________ город (район) _______________________

село _____________ улица ___________________ дом N _______________

корпус ___________ квартира ___________ телефон: дом ______________

раб. _____________

Гражданство ________________________

6. Общее образование:

6.1. Не имеет

6.2. Вспомогательная школа (класс)

6.3. Начальное

6.4. Неполное среднее

6.5. Среднее

7. Профессиональное образование:

7.1. Профессиональная подготовка

7.2. Начальное

7.3. Среднее

7.4. Высшее

7.5. Послевузовское

7.6. Дополнительное (повышение квалификации)

8. Профессия(и) ______________________________________________

9. Специальность(и) __________________________________________

10. Квалификация (разряд, категория, звание) _________________

11. Выполняемая к моменту освидетельствования работа:

11.1. Профессия _________________________________________

11.2. Специальность _____________________________________

11.3. Разряд, категория, звание, должность ______________

__________________________________________________________________

11.4. По уходу за больным (по договору, за родственником)

11.5. Выполнение общественных работ (указать каких) _____

__________________________________________________________________

11.6. Ведение домашнего хозяйства (в городе, в сельской

местности) _______________________________________________________

__________________________________________________________________

11.7. Самозанятость (эпизодическая, постоянная, краткое

описание работы) _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Адрес места работы: почтовый индекс __ город (район) _____

улица ________________ дом N ___________ телефон _________________

13. Социально-бытовой статус:

13.1. Одинокий

13.2. Семейный (указать количество членов семьи) ________

13.3. Кормилец (указать количество иждивенцев) __________

13.4. Иждивенец

13.5. Сирота

14. Социально-экономический статус:

14.1. Работающий

14.2. Неработающий

14.3. Безработный

14.4. Пенсионер: по возрасту, по инвалидности, в связи с

выслугой лет (подчеркнуть).

15. Социально-средовой статус:

15.1. Иммигрант, вынужденный переселенец

15.2. Без определенного места жительства

15.3. Условно отбывающий срок наказания

16. Социально-средовые условия:

16.1. Собственный дом (общая площадь кв. м _____________

_______________)

16.2. Отдельная квартира (общая площадь кв. м __________

_______________)

16.3. Комната в коммунальной квартире (общая площадь кв.

м______________)

16.4. Арендуемая отдельная квартира (общая площадь кв.

м______________)

16.5. Арендуемая отдельная комната (общая площадь кв.

м______________)

16.6. Служебная жилая площадь, квартира, комната (общая

площадь кв. м_________________)

16.7. Этаж _________ лифт _________ пандус _____________

16.8. Удаленность жилья от транспортных коммуникаций ___

16.9. Удаленность жилья от места работы _______________

16.10. Централизованное отопление (да, нет) ____________

16.11. Отопление с использованием привозного сырья

(уголь, торф, дрова, газ) ________________________________________

16.12. Централизованное электричество (да, нет)

16.13. Канализация (да, нет) ___________________________

17. Источники доходов:

17.1. Заработная плата _______________________руб./мес.

17.2. Пенсия по старости ____________________ руб./мес.

17.3. Пенсия по инвалидности ________________ руб./мес.

17.4. Пенсия за выслугу лет _________________ руб./мес.

17.5. Пенсия по случаю потери кормильца _____ руб./мес.

17.6. Социальная пенсия ______________________руб./мес.

17.7. Другие социальные выплаты ______________руб./мес.

17.8. Стипендия ______________________________руб./мес.

17.9. Другие источники доходов ________________________

________________________________________________________ руб./мес.

18. Группа инвалидности ______________________________________

19. Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам) ______

__________________________________________________________________

20. Общая продолжительность инвалидности _____________________

__________________________________________________________________

21. Клинический диагноз:

12.1. Шифр основного заболевания ________________________

12.2. Шифр сопутствующего заболевания ___________________

12.3. Шифр осложнения ___________________________________

22. Клинический прогноз ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Оценка реабилитационного потенциала:

23.1. Состояние:

- состояние физического развития

- психофизиологической выносливости

- эмоциональной устойчивости

23.2. Уровень развития:

- профессионально важных знаний

- профессионально важных навыков

- профессионально важных умений

23.3. Оценка социально-психологического и

социально-экономического статуса:

- социально-психологической реактивности

- направления социальной деятельности

- семейно-бытовых взаимоотношений

- уровня и структуры кругозора

23.4. Структура потребности ______________________________

__________________________________________________________________

23.5. Круг интересов _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23.6. Уровень притязаний _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

24. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий,

удовлетворительный, низкий.

25. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный,

относительно благоприятный, неясный, неблагоприятный.

26. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

-----------------------T--------------------T---------------------¬

¦ Ограничения ¦ Подлежат ¦ Не подлежат ¦

¦ жизнедеятельности +----------T---------+-----------T---------+

¦ ¦восстанов-¦компенса-¦восстанов- ¦компенса-¦

¦ ¦лению ¦ции ¦лению ¦ции ¦

+----------------------+----------+---------+-----------+---------+

¦Способность к: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Самообслуживанию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦(степень 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Передвижению (степень¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Ориентации (степень 1,¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Общению (степень 1, 2,¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Обучению (степень 1,¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Трудовой деятельности¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦(степень 1, 2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦Контролю за своим¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦поведением (степень 1,¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2, 3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L----------------------+----------+---------+-----------+----------

РЕАБИЛИТАЦИОНННО-ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

МЕРОПРИЯТИЯ, УСЛУГИ, ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА <*>	Рекомендации						Результат		Отметка о невыполнении мероприятий в установленный срок, и причине невыполнения
	мероприятия		исполнитель	форма реаби- лита- ции	сроки выпол- нения	объем	прог- нози- руемый	полу- ченный
включено в ИПР первично	включено в ИПР после коррекции
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Восстановительная терапия:
Физические методы реабилитации (элект- ролечение, электрос- тимуляция, лазероте- рапия, баротерапия, бальнеотерапия)
Механические методы реабилитации (механо- терапия, кинезотера- пия
Массаж
Традиционные методы лечения: акупунктура
Фитотерапия
Мануальная терапия
Трудотерапия
Психотерапия
Логопедическая помощь
Лечебная физкультура
Реконструктивная хи- рургия
Поотезно-ортопедичес- кая помошь (протези- рование, ортезирова- ние, сложная ортопе- дическая обувь)
Санаторно-курортное лечение
Технические средства медицинской реабили- тации: - калоприемник - мочеприемник - тренажеры - устройства для введения пищи через стому, парентерально - другие технические средства
Информирование и консультирование по вопросам медицинской реабилитации
Другие мероприятия, услуги, технические средства

С содержанием программы медицинской реабилитации согласен ____________________ ______________________________

(подпись инвалида) (Ф.И.О.)

<*> Перечисленный перечень мероприятий, услуг, технических

средств является примерным.