НАГРАДНОЙ ЛИСТ
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(наименование награды Губернатора)
1. Фамилия _______________________________________________________
Имя _______________________ Отчество __________________________
2. Должность, место работы _______________________________________
__________________________________________________________________
(точное наименование организации)
3. Пол ________________
4. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения ________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
6. Домашний адрес ________________________________________________
7. Образование ___________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
__________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание _________________________________
__________________________________________________________________
9. Какими государственными и отраслевыми наградами (награжден(а) и
дата награждения _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Общий стаж работы ____________________________________________
11. Стаж работы в отрасли ________________________________________
12. Стаж работы в данном коллективе ______________________________
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кандидатура ________________________________________ рекомендована
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________
(дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель государственного органа, Председатель собрания
органа местного самоуправления коллектива
предприятия, учреждения, общественного _____________________
объединения (подпись)
______________________________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
______________________________________
(фамилия и инициалы)
"______" ____________ 200__ г.
СОГЛАСОВАНО
Заместитель Губернатора области
______________________________ ________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"_____" _______________ 200__ г.
