НАГРАДНОЙ ЛИСТ

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(наименование награды Губернатора)

1. Полное наименование (предприятия, организации, учреждения,

общественного объединения и т.п.) ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Форма собственности ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Ф.И.О. (полностью), наименование должности руководителя _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Юридический (почтовый) адрес __________________________________

__________________________________________________________________

5. Банковские реквизиты __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Краткая характеристика заслуг коллектива, предприятия,

организации, учреждения, общественного объединения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель государственного органа,

органа местного самоуправления

предприятия, учреждения, общественного

объединения

______________________________________ _______________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

"______" ____________ 200__ г.

СОГЛАСОВАНО

Заместитель Губернатора

______________________________ ________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

"______" ____________ 200__ г.