ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
______________________________________________________________
(наименование города, района, населенного пункта области, где
собираются подписи участников отзыва)_________________________
______________________________________________________________
(наименование собрания участников отзыва, образовавших
инициативную группу):_________________________________________
Дата
регист-
рации |
N регистра-
ционного
свидетельства |
Наименование органа, определенного
уставом муниципального образования |
|
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении
голосования об отзыве депутата (выборного должностного лица
местного самоуправления) представительного органа местного
самоуправления от избирательного округа N ____________________
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося "___ " __________ г.______________________________
(занятие депутата, должностного
________________, проживающего в______________________________
лица) (постоянное место жительства
______________________________________________________________
депутата, выборного должностного лица)
N N
п.п. |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рож-
дения |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
замещающего
его документ |
Дата
под-
писи |
Под-
пись |
1.
2. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:___________________________________
______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, серия и номер
паспорта или замещающего его документа лица, собиравшего
подписи)
Подпись и дата______________________________
Уполномоченный инициативной группы____________________________
______________________________________________________________
(Ф.И.О., место жительства, серия и номер паспорта или
заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы)
Подпись и дата______________________________
